A gumicsont: egy biztosító, több biztosító

Ahol napjainkban az egészségügyről szó esik, ott (Molnár Lajos talányos távozása és utódjának kiválasztása mellett) legtöbbször az „egy biztosító– több biztosító” kérdés borzolja a kedélyeket, pedig sok ennél fontosabb történt és történik napjainkban. Ezekről a kormányzat azt sejteti, mintha a polgárok már túl lennének a nehezén, az őket közvetlenül érintő változtatásokon. Az igazság az, hogy egy sereg érdemi dolog még előttünk van. Ezért a sejtetés körülbelül annyira jogos, mint a miniszterelnök ígérete, amely szerint a reform „nem fog fájni”.

Ebben a helyzetben a Fidesz – élve a mindenkori ellenzék előnyével – a teljes elutasítás álláspontjára helyezkedik („rombolás és pénzbehajtás”), és egyelőre megkíméli híveit azoktól a tervektől (ha vannak ilyenek), amelyeknek a megvalósítása szükséges a kétségkívül tarthatatlan egészségügyfinanszírozási helyzet „kezelése” érdekében.

A kormánypártok ezt nem tehetik, nekik folyamatosan tenniük és mondaniuk is kell valamit. Tesznek és mondanak is. Nem okvetlenül ugyanazt. Nekem úgy tűnik, örömmel fogadják, hogy a publikum nem az alapvető dolgokkal, hanem az „egy vagy több biztosító” kérdésével foglalkozik.

Mi is történt eddig?

1. Bevezették a vizitdíjat. Ez ugyan önmagában tényleg „pénzbehajtás”, de egy pénzügyileg teljesen súlytalan lépés. Azonban azzal, hogy a betegirányítás eszközévé tették, a jövőben érdemi szerepet is betölthet. Ebben a vonatkozásban tehát tekinthetjük a reform eszközének.

2. Módosították a beutalási rendet, „B-listázták” a kórházakat, végrehajtották az „ágyszámcsökkentést”. Tekintsünk el most attól, hogy ki gondoskodik a celldömölki beteg gyerekekről, mi történik azokkal a gyerekekkel Budapesten, akik idegen testet nyelnek, azokkal a doktorokkal, nővérekkel, akik még húsvétkor sem kaptak egy szó tájékoztatást sem arról, hogy mi történik velük azok után, hogy osztályuk vagy intézetük már egy hete megszűnt. Szóval tekintsünk el a „kisebb” tényektől, nézzük a kormányzati kommunikáció szerinti jövőt.

Eszerint a csökkenő ágyszám miatt nőhet az egy „hbcs”-re (durván leegyszerűsítve egy kezelésre-beavatkozásra) eső térítés. Amiből annyi igaz, hogy az inflációnál kisebb mértékben tényleg nő az összeg, azaz reálértéken csökken. Ennél keservesebb azonban az úgynevezett „tvk”: azaz „teljesítmény volumen korlát” szigorítása. Ez a „tvk” osztályonként, évente előre megszabja az elvégezhető beavatkozások számát. Fordítsuk le ezt magyarra: a műtétek, beavatkozások egy komoly hányadát nem az orvosilag szükséges, hanem a pénzügyileg lehetséges (későbbi) időpontban fogják elvégezni (bár a kapacitás szempontjából ezt korábban is elvégezhették volna, nem is beszélve a beteg érdekeiről). Szögezzük le, ez a szabály szolgál fő kiindulásul a kórházi várólisták meghosszabbodásához, és rövid távon nem más, mint egy eszköz a deficit, az egészségügyi kiadások távolabbra tolására, végső soron a betegek terhére és kockázatára történő csökkentésére. Hatásában azonban még rosszabb. Egyrészről a végrehajtás bürokratikus módszere folytán kórházanként és osztályonként egészen kirívó, a napisajtóban rendszeresen olvasható helyzetek keletkezhetnek (amelyeket aztán más bürokratikus utakon „kezelnek”), másrészt alapul szolgál a hálapénz fennmaradásához. (Azt hiszem, könnyen belátható, minél hosszabb a „várólista”, annál többet ér az „előbbre kerülés”.) Harmad- és nem utolsósorban, romlik a betegek egy részének túlélési esélye.

3. A járulékok megfizetésének ellenőrzése, a „potyautasok kiszűrésének” szándéka kétségtelenül jövőbe mutató lépés, igaz még nem tudjuk, mi történik a nem fizetők különböző csoportjaival különböző bajaikban, és azt sem, hogy a rendszer mennyire megbízható. Ma nem az, de reméljük, az lesz.

Az objektív hatásokon túl, azt hiszem, az egyik fő gond abban van, ahogyan a döntésre jogosultak(?) az adott lépések előkészítése és végrehajtása folyamatában minden, a „helyes” nézettől eltérő véleményt kezeltek. Ennek talán legeklatánsabb példája található abban, hogy a legtöbb kórháznak szerdától péntekig adtak időt a finanszírozási szerződés aláírására, és ezt még elégnek is találta a tárca vezetése!

De nézzük, mi áll előttünk?

Ami előttünk áll, az az „egészségbiztosítási rendszer” megváltoztatása. És ez sokkal több, mint az „egy vagy több biztosító” kérdése.

A magyar lakosságnak az egészségbiztosítás szempontjából három, közel azonos létszámú csoportja van:

• a keresőképességet még el nem ért népesség, akik eddigi felfogásunk szerint állampolgári jogon kapják a teljes egészségügyi ellátást és ezért az állam helyt áll. Kérdés, hogy ez megmarad-e? (Remélem igen!) Vagy mi váltja fel?
• A tartósan vagy véglegesen keresőképtelen népesség tagjai, ideértve a nyugdíjasokat is, akik eddigi felfogásunk szerint már megfizetett egészségügyi hozzájárulásuk jogán kapják a teljes egészségügyi ellátást, és ezért az állam helyt áll. Kérdés, hogy ez megmarad-e? (Remélem igen!) Vagy mi váltja fel?
• A keresőképes népesség tagjai, akik munkáltatójuk és/vagy maguk által már megfizetett és folyamatosan fizetendő egészségügyi hozzájárulásuk jogán kapják (és ha szerencséjük van, e jogon majd „előre lépnek” az előző csoportba) a teljes egészségügyi ellátást és ezért az állam helyt áll. Kérdés, hogy ez megmarad-e? (Remélem igen!) Vagy mi váltja fel?

...ez sokkal több, mint az „egy vagy több biztosító” kérdése.

Van egy negyedik, nagyon összetett népességcsoport is: összességében közel hasonló lélekszámú lakosság tartozik olyan nagy létszámú csoportokba, mint a munkaképes, de átmenetileg vagy tartósan jövedelem nélküli (a munkáltatói és/vagy munkavállalói) járulékot nem fizető munkaképes lakosság, egyes átmeneti helyzetekben lévő polgárok. Ennek súlyát mutatja, hogy az idei „aligreform” is számtalan tisztázatlan helyzetet tárt fel (lásd például az érettségi és az egyetemi felvétel közötti idő problémáját). Egyre inkább úgy tűnik, a kormányzat itt is a „próbáljuk meg, majd meglátjuk” elvét követi.

Terjedelmi okok miatt itt most nem részletezem, hogy az előbbiek szerinti teljes egészségügyi ellátás (ideértve a terhesgondozást és szülést) és a mindenkit megillető sürgősségi ellátás is pontosabb definícióra szorul. (Molnár Lajos, a „reform” fő motorja a Népszabadságnak adott interjúban1 egy „alapcsomagról” beszél, „amelybe minden beletartozik, aminek államilag szabályozott díjtétele van”.)

A jelen körülmények között az egészségügyi hozzájárulásokat az állam (nevezetesen az APEH) gyűjti össze, egészíti ki egyéb jövedelmeiből (illetve, hogy őszinték legyünk, újabb hitelekből), aztán az év végén a már ténylegesen felmerült kiadások miatt keletkezett hiányt utólag téríti meg a szolgáltatóknak, ami azt jelenti, hogy a teljes pénzügyi kockázatot az állam viseli.

Ennek megfelelően, ha az egészségügyi hozzájárulásokat a „biztosító/k” gyűjtenék is össze (ahogy erre egyes javaslattevők utalnak), az állam folyamatos és jelentős részvétele akkor is fennmaradna.

Amennyiben a végső költségviselő állam és a költséghely (ellátó intézmény) között a mostani OEP mellett vagy helyett egy vagy több üzleti alapon működő „biztosító” kap szerepet, akkor nekik előre kell garanciát kapniuk, arra nézve, hogy a „biztosítotti állomány” alapján az államtól milyen pénzügyi ellátást kapnak, de ezek a biztosítók normál viszonyok között utólag már nem „nyújthatnak be” újabb számlát. (Az autóbiztosításból vett hasonlattal élve minden egyes biztosított után, a biztosított korának és „állapotának” megfelelő biztosítási díj tartozik, amelyet az állam fizet.)

Ennek az előnye az állam számára abban áll, hogy évente előre tervezheti az egészségügyi kiadásait.

Ez azonban nem garancia arra nézve, hogy a rendszer olcsóbb vagy drágább lesz. Nézzük ennek a kilátásait: a legfőbb tényező az, hogy az állam kontra magántőke viszonylatban mindig az állam a gyengébb. Király Júlia, a tekintélyes közgazdász, a Nemzetközi Bankárképző Központ vezérigazgatója nagyon pontosan fogalmaz az ÉS január 19-i számában: „A valós piacokon mégis az figyelhető meg, hogy nemcsak átmeneti, hanem tartós »ingyenebédek« (ti. meg nem szolgált jövedelmek. I. I.) is vannak. A tartós ingyenebédek mögött általában mindig kimutatható az állam jelenléte; vagy bennhagy a rendszerben egy valaki által kihasználható kockázatmentes hozamot, vagy olyan helyzeteket tart fenn, ahol többen is sokáig tudnak ingyen lakmározni.” De maga Molnár Lajos, a most búcsúzott miniszter is úgy gondolja1, hogy „számolni kell az állami elosztórendszerek esetén mindig megnyilvánuló politikai engedékenységgel és korrupcióval is”. (ő csak tudja. I. I.) Az első kockázat tehát a biztosító/k „ingyenebédje”.

Az üzleti alapú biztosítók nyilvánvalóan csak megfelelő (mármint nekik megfelelő), a kockázattal arányos hozam és biztosítékok birtokában vállalnak részt ebből az üzletágból. A múltbeli tapasztalatok hiánya mellett van egy súlyos politikai kockázata is: nyilván nem hagyják figyelmen kívül azt, hogy a Fidesz, hatalomra kerülése esetén az egész „üzletágat” elsöpörheti. (Lásd Tölgyessy Péter interjúja a Népszabadság április 7-i számában.) Számtalan más tényező mellett emlékeztetek arra is, hogy a biztosítókkal szerződött autójavítók rendre magasabb díjakat számítanak fel, mint a „szabadúszók”. Ráadásul az „emberjavítás” folyamata valószínűleg összetettebb, mint az autójavítás.

Mindennapi halandó nem tudhatja, hol tart a biztosító/k és az állam egyezkedése, de már most kiszámíthatóak a megnyerni kívánt biztosítók és a kormányzat közötti alkufolyamat várható főbb elemei: a biztosítók elsősorban magasabb állami térítéseket követelnek. A kormányt azonban korábbi ígéretei fogják, és ezért ezt nem fogadhatja el. Így a biztosítók kötelezettségeik behatárolását, csökkentését, a biztosítottak hozzájárulásának növelését (a magasabb „önrészt”) fogják követelni. Olyanokat, mint az állam közvetlen szerepvállalása egyes betegségek gyógyításában, a táppénz finanszírozásában stb. Nyilvánvalóan felmerül majd a kérdés, az üzleti biztosítók alkalmazhatnak-e a mostanihoz hasonló mennyiségi korlátozást (lásd „tvk”, azaz várólista)? Attól tarthatunk, a biztosító/k ebben is keményebben képviselik saját érdekeiket, mint az állam a miénket. Mindenesetre érdekesnek találom, hogy az SZDSZ-nek az interneten közzétett 74 oldalas törvénytervezete egyetlen, meglehetősen „laza” szakaszt szán a „pénzosztás” kérdésére, „a fejkvóta kiszámításánál figyelembe veendő tényezők körét, a fejkvóta kiszámításának részletes szabályait kormányrendelet” kereteibe utalja.

Az „egészségbiztosítási rendszer” megváltoztatása megköveteli a szolgáltatók és a kormányzat (központi és helyi) szerepének újraértékelését is. Ennek egyik fő eleme, hogy a jelenlegi területi ellátási felelősség és ezen alapuló hatósági jellegű betegirányítási jogok nagy része átkerül a biztosító( k)hoz. A biztosítók ennek a felelősségnek csak akkor tudnak megfelelni, ha a kapacitások rendelkezésre állnak. Az üzleti biztosítókra alapozott egészségügyi ellátás mellett jórészt a „szabad piacgazdaság” és az abból eredő verseny kritikátlan hívei érvelnek. Molnár Lajos miniszter már említett Népszabadság-beli kétoldalas cikkében, miután – nem alaptalanul – leszedi a keresztvizet az OEP-ről, az egészségügyi kormányzatról, arra a zavarba ejtő következtetésre jut, hogy „a szolgáltatók között csak akkor alakulhat ki verseny, ha lesz verseny a vevők (biztosítók) között”. A szabadverseny elszánt híveinek azonban azt is tudniuk kell(ene), hogy a piacgazdaság szabályai szerint a verseny csak akkor működik (mellesleg akkor sem tökéletes), ha létezik kapacitásfelesleg, és az eladók (szolgáltatók) versenyeznek. Ennek hiányában ugyanis a legrosszabbat, legdrágábbat is meg kell venni!

Érdemes ebben az összevetésben megnézni az „ágyszámcsökkentést”, amelyet érdemi költségvetési, költségcsökkentési lépésnek minősítenek. Tekintettel arra, hogy a kórházak alapvetően a teljesítményfinanszírozásból (tehát az elvégzett kezelések és beavatkozások után kapott „díjból”) élnek, az állami költségvetésnek komoly megtakarítást csak intézmények bezárása „hoz”. Másik oldalról, ha el is fogadjuk, hogy a leépített kapacitások az adott helyeken feleslegesek, vagy legalábbis nélkülözhetők, világosan látni kell, hogy ezzel a későbbi esetleges verseny alapfeltételét, a szabad kapacitást sikerült kiiktatni. Ami történt, annak – eltekintve a szakmai kérdésektől, amiben én nem vagyok járatos – az a fő baja, az üzleti alapú szelekciót itt bürokratikus alapú szelekció – a miniszteri döntés – előzte meg, azaz helyettesítette. (Az OEP és a kórházak „szerződéses viszonya” hétköznapi értelemben nem az „egyenrangú szerződő felek” szokásos viszonya, a miniszteri döntést alakítja át „szerződéssé”.) Más szavakkal, a kormány 2007 márciusában eldöntötte azt, amit a leendő biztosítók a kórházak és más szolgáltatók üzleti alapú (például a működési költségek nagysága, a működés színvonala) összevetése után döntöttek volna el. (A biztosítók és a kórházak viszonya már a közel egyenlő szerződő felek viszonya kell, hogy legyen!) Ennek az a következménye, hogy az üzleti alapú szelekció és a bürokratikus alapú szelekció közötti eltéréseket később beruházásokkal kell majd „kiigazítani”, vagy az elviselhetetlenül drága kapacitásokat helyettesíteni.

...a verseny alapfeltételét, a szabad kapacitást sikerült kiiktatni.

Fennáll annak a veszélye is, hogy a biztosító/k belépése tovább szegényíti az önkormányzatok eszköztárát: nyilvánvaló ugyanis, hogy a biztosító/ k költségminimalizálási törekvése (a szolgáltatók kiválasztásában) sem a betegek, sem az önkormányzatok szempontjaival nem esik egybe. Ezen az önkormányzatok csak úgy tudnak segíteni, ha a helyi intézményeket saját forrásaikból támogatják, hogy azok „versenyben maradjanak” az esetleges távoli versenytárssal.

Nem hagyhatjuk szó nélkül a működési költségek körüli vitát sem. Eszemben sincs védeni az OEP-t, olyan, amilyen. De míg az 1050 milliárd forintos bevételéből „csak” 21 milliárdot (2100 forint egy biztosítottra) tesznek ki a működési költségei (írja dr. Molnár Lajos a Népszabadságban¹), addig a jól működő német rendszerben az egy biztosítottra jutó igazgatási költség évi 160 euró, azaz 40 000 forint² körül alakul!

Mindezekkel nem azt akartam mondani, hogy nincs itt az ideje a változtatásnak, azt sem mondom, hogy üzleti szempontoknak nem lehet szerepe az egészségügyben. Abban viszont biztos vagyok, hogy az érintettek, az orvosok, de legfőképp a mai és holnapi betegek nélkül (ellenükre még kevésbé) lehet jó megoldásokat találni, márpedig a még előttünk álló feladatok talán nehezebbek, mint az eddigiek. És mindezek ellenére az alapvető kérdésekről nem vagy alig folyik nyílt, tárgyszerű vita. Marad a gumicsont: egy biztosító vagy több biztosító.